“Ảnh hưởng thần kinh” trong nha khoa ở đây chủ yếu nói đến các nhánh thần kinh cảm giác ngoại biên quanh vùng răng khôn, không phải việc nhổ răng làm “cắt kinh mạch”, gây tổn thương não hay gây bệnh tâm thần. Răng nằm gần dây thần kinh cũng không đồng nghĩa chắc chắn sẽ bị tổn thương khi nhổ.
Điểm quan trọng là bác sĩ không chỉ hỏi “răng có gần dây thần kinh hay không”, mà cần xác định mối tương quan giải phẫu có làm thay đổi mức nguy cơ và kế hoạch điều trị hay không. Vì vậy, đánh giá hình ảnh trước phẫu thuật và lựa chọn cách xử trí phù hợp quan trọng hơn những khẳng định tuyệt đối như “không ảnh hưởng thần kinh” hoặc “răng sát thần kinh thì không thể nhổ”.
1. Nhổ răng khôn có thể ảnh hưởng dây thần kinh nào?
Với răng khôn hàm dưới, hai cấu trúc được quan tâm nhiều nhất là dây thần kinh răng dưới và dây thần kinh lưỡi. Hai dây này nằm ở những vị trí khác nhau và nếu bị ảnh hưởng cũng tạo ra kiểu rối loạn cảm giác khác nhau.
Dây thần kinh răng dưới (inferior alveolar nerve, IAN) đi trong ống hàm dưới. Các nhánh của nó liên quan đến cảm giác của răng hàm dưới; phần tận cùng còn liên quan cảm giác vùng môi dưới và cằm.[7]
Nếu IAN bị ảnh hưởng, người bệnh có thể cảm thấy tê, châm chích, giảm hoặc thay đổi cảm giác ở môi dưới, cằm hoặc vùng răng - nướu tương ứng.
Dây thần kinh lưỡi nằm ở phía trong vùng răng cối lớn thứ ba hàm dưới, trong mô mềm phía lưỡi chứ không chạy trong ống hàm dưới. Dây này dẫn truyền cảm giác chung ở phần trước của lưỡi; các sợi vị giác từ thừng nhĩ đi cùng dây thần kinh lưỡi trên một đoạn đường.[8]
Vì vậy, khi dây thần kinh lưỡi bị ảnh hưởng, người bệnh có thể thấy tê hoặc cảm giác lạ ở lưỡi và trong một số trường hợp có thay đổi cảm nhận vị giác.
Răng khôn hàm trên có những cấu trúc giải phẫu cần đánh giá khác, nhưng nguy cơ tổn thương IAN là vấn đề đặc trưng của răng khôn hàm dưới. Vì thế, khi người bệnh được thông báo “răng số 8 nằm sát dây thần kinh”, điều cần làm rõ trước tiên là bác sĩ đang nói đến dây thần kinh nào và mối tương quan đó được thấy trên hình ảnh ra sao.
2. Trường hợp nào có nguy cơ ảnh hưởng thần kinh cao hơn?
Nguy cơ không chỉ phụ thuộc vào “tay nghề bác sĩ” và cũng không thể suy ra chỉ từ việc răng mọc lệch. Các nghiên cứu về răng khôn hàm dưới cho thấy mức nguy cơ thay đổi theo độ sâu của răng, tương quan với ống hàm dưới, mức độ phức tạp của phẫu thuật, kỹ thuật thao tác và những gì xảy ra trong lúc phẫu thuật.[1]
| Yếu tố | Vì sao có ý nghĩa? | Người bệnh nên hiểu thế nào? |
|---|---|---|
| Răng khôn hàm dưới mọc ngầm hoặc nằm sâu | Ca phẫu thuật có thể cần thao tác xương hoặc chia răng nhiều hơn; một số vị trí nằm gần ống thần kinh hơn. | “Răng ngầm” không tự động đồng nghĩa nguy hiểm, nhưng thường cần đánh giá kỹ hơn trước khi can thiệp. |
| Chân răng nằm gần hoặc có tương quan chặt với ống hàm dưới | Khoảng cách và kiểu tiếp xúc giữa chân răng với ống thần kinh là một trong những dữ liệu quan trọng khi ước lượng nguy cơ IAN. | Đây là yếu tố cần lập kế hoạch, không phải bằng chứng rằng dây thần kinh đã bị tổn thương. |
| Hình thái chân răng phức tạp | Chân cong, nhiều chân hoặc hình thái khó quan sát có thể làm cách lấy răng phức tạp hơn. | Bác sĩ cần đọc hình ảnh cùng các yếu tố khác thay vì chỉ nhìn hướng mọc của thân răng. |
| Kỹ thuật phẫu thuật và thao tác mô | Cách mở đường vào, xử lý xương, chia răng và thao tác vùng phía lưỡi có thể làm thay đổi nguy cơ tổn thương thần kinh. | Không có một dụng cụ hay kỹ thuật nào đưa nguy cơ về bằng 0 cho mọi ca. |
| Phơi lộ thần kinh trong lúc phẫu thuật | Đây là một yếu tố liên quan nguy cơ thiếu hụt cảm giác sau mổ trong các nghiên cứu. | Tiên lượng phải dựa trên diễn biến thực tế, không nên hứa trước “chắc chắn không tê”. |
Số liệu cần hiểu đúng: một systematic review trên 44.171 răng khôn hàm dưới mọc ngầm ghi nhận thiếu hụt cảm giác IAN tạm thời khoảng 1,20% và kéo dài/vĩnh viễn khoảng 0,28%. Đây là số liệu gộp từ nhiều nghiên cứu, không phải con số dự đoán nguy cơ cá nhân cho mọi ca nhổ răng khôn.[1]
Dây thần kinh lưỡi cũng có thể bị ảnh hưởng khi phẫu thuật răng khôn hàm dưới. Một systematic review cho thấy nguy cơ tổn thương tạm thời thay đổi theo cách tiếp cận và thao tác mô phía lưỡi; tổn thương kéo dài tuy ít gặp hơn nhưng vẫn được ghi nhận.[2] Vì vậy, cách giải thích phù hợp là nguy cơ thấp nhưng có thật và phụ thuộc từng trường hợp, thay vì phủ nhận hoàn toàn hoặc làm người bệnh hoảng sợ.
3. Làm sao biết răng khôn có nằm gần ống thần kinh?
Không thể xác định chính xác mối tương quan giữa chân răng số 8 và ống thần kinh chỉ bằng cách nhìn trong miệng hoặc dựa vào mức độ đau. Bác sĩ cần kết hợp thăm khám với hình ảnh phù hợp.
3.1. X-quang toàn cảnh cho biết gì?
X-quang toàn cảnh thường cung cấp cái nhìn ban đầu về hướng mọc, độ ngầm, hình thái răng và mối tương quan tương đối giữa chân răng với ống hàm dưới. Trên phim 2D, một số dấu hiệu có thể gợi ý quan hệ gần hơn, chẳng hạn chân răng bị tối màu, đường viền ống thần kinh bị gián đoạn, ống thần kinh bị đổi hướng hoặc hẹp lại.[3]
Điểm dễ hiểu nhầm: hình ảnh chân răng chồng lên ống thần kinh trên phim 2D chưa đủ để kết luận rằng chân răng đang “đè”, “cắt” hoặc đã làm tổn thương dây thần kinh. Đây là dấu hiệu giải phẫu cần đánh giá thêm, không phải chẩn đoán tổn thương thần kinh.
3.2. Khi nào bác sĩ cần thêm CBCT?
CBCT cho phép quan sát quan hệ không gian ba chiều giữa chân răng và ống hàm dưới. Bác sĩ có thể cân nhắc CBCT khi phim 2D cho thấy dấu hiệu nguy cơ hoặc khi thông tin 3D có khả năng làm thay đổi kế hoạch phẫu thuật.
Tuy nhiên, CBCT không phải xét nghiệm bắt buộc cho mọi ca răng khôn. Một systematic review gồm 7 thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy việc thêm CBCT vào đánh giá các răng khôn hàm dưới nguy cơ cao không thường xuyên dẫn đến giảm tỷ lệ tổn thương thần kinh so với đánh giá dựa trên hình ảnh 2D; giá trị của CBCT nằm ở việc cung cấp thêm dữ liệu giải phẫu khi dữ liệu đó thực sự cần cho quyết định điều trị.[4]
4. Răng khôn sát hoặc chạm ống thần kinh có nhổ được không?
Có thể vẫn nhổ được trong nhiều trường hợp. “Răng sát dây thần kinh” không phải một chống chỉ định tuyệt đối và cũng không phải lý do để mặc định phải nhổ. Bác sĩ cần tách hai câu hỏi: răng này có thực sự cần can thiệp không, và nếu có thì cách xử trí nào cân bằng lợi ích với nguy cơ thần kinh.
Nếu bạn chưa rõ răng số 8 của mình có chỉ định loại bỏ hay chỉ cần theo dõi, nên xem trước bài khi nào nên nhổ răng khôn. Khi đã có lý do cân nhắc can thiệp, bước tiếp theo là đánh giá mức nguy cơ thần kinh và lựa chọn cách xử trí phù hợp.
Đánh giá triệu chứng, bệnh lý tại răng số 8, ảnh hưởng đến răng kế cận và khả năng theo dõi.
Xem phim toàn cảnh và bổ sung CBCT khi thông tin 3D có khả năng thay đổi kế hoạch.
Cân nhắc lấy răng toàn bộ hoặc phương án khác ở những trường hợp được lựa chọn phù hợp.
Người bệnh cần biết nguy cơ chính của trường hợp mình, dấu hiệu cần theo dõi và cách liên hệ lại sau thủ thuật.
4.1. Khi nào coronectomy được cân nhắc?
Ở một số răng khôn hàm dưới có nguy cơ cao với IAN nhưng vẫn có lý do cần xử trí, bác sĩ phẫu thuật có thể cân nhắc coronectomy: lấy phần thân răng nhưng chủ động giữ lại phần chân răng theo kế hoạch, thay vì cố lấy toàn bộ chân sát ống thần kinh.
Thân và chân răng được lấy ra. Đây là cách xử trí phổ biến khi phù hợp với tình trạng răng và mức nguy cơ của ca.
Chủ động giữ lại phần chân răng nhằm giảm nguy cơ tác động lên IAN. Phần chân còn lại có thể di chuyển theo thời gian và một tỷ lệ nhỏ cần can thiệp lại.
Các phân tích gộp gần đây cho thấy coronectomy có thể giảm nguy cơ tổn thương IAN ở nhóm răng khôn hàm dưới nguy cơ cao, nhưng kỹ thuật này có những đánh đổi riêng như chân răng di chuyển hoặc cần phẫu thuật lại ở một số trường hợp.[5] Vì vậy, coronectomy là một lựa chọn phẫu thuật có điều kiện, không phải lựa chọn mặc định cho mọi răng “gần dây thần kinh”.
Không có một “công nghệ” đưa nguy cơ về 0: CBCT giúp bổ sung dữ liệu giải phẫu khi cần; dụng cụ xử lý xương có thể hỗ trợ thao tác phẫu thuật; kinh nghiệm của người thực hiện cũng là một yếu tố. Nếu đang tìm hiểu nhổ răng khôn bằng Piezotome, nên hiểu đây là một công cụ hỗ trợ phẫu thuật chứ không phải cam kết loại bỏ nguy cơ thần kinh.
5. Tê môi, cằm hoặc lưỡi sau nhổ có nghĩa là dây thần kinh bị đứt không?
Không. Tê hoặc thay đổi cảm giác sau nhổ không tự động đồng nghĩa dây thần kinh đã “bị đứt”. Rối loạn cảm giác có thể xuất hiện ở nhiều mức độ khác nhau, từ kích thích, kéo căng hoặc chèn ép tạm thời đến tổn thương nặng hơn. Mức độ thực tế cần được đánh giá dựa trên vùng cảm giác bị ảnh hưởng, diễn biến theo thời gian, khám cảm giác và thông tin từ ca phẫu thuật.
| Biểu hiện | Cấu trúc có thể liên quan | Ý nghĩa thực tế |
|---|---|---|
| Tê hoặc giảm cảm giác môi dưới, cằm | IAN hoặc nhánh tận của nó | Cần phân biệt với tác dụng còn lại của thuốc tê và theo dõi xu hướng phục hồi. |
| Tê, châm chích hoặc cảm giác lạ ở lưỡi | Dây thần kinh lưỡi | Nên đánh giá nếu kéo dài sau giai đoạn thuốc tê dự kiến đã hết hoặc gây khó chịu rõ. |
| Thay đổi cảm nhận vị giác | Có thể liên quan các sợi vị giác đi cùng dây thần kinh lưỡi | Không phải mọi tê lưỡi đều gây mất vị giác; mức độ cần được khám cụ thể. |
| Đau bỏng rát, điện giật hoặc đau bất thường kèm rối loạn cảm giác | Có thể gợi ý đau thần kinh | Không nên tự chờ theo một mốc thời gian cứng nếu triệu chứng đáng kể hoặc đang tăng. |
Phần lớn thiếu hụt cảm giác IAN được ghi nhận trong systematic review nói trên là tạm thời, nhưng tổn thương kéo dài vẫn có thể xảy ra.[1] Tổn thương dây thần kinh lưỡi kéo dài cũng đã được ghi nhận trong y văn.[2] Vì vậy, câu “nếu có tê thì vài ngày sẽ tự hết” là quá tuyệt đối.
Nên liên hệ bác sĩ khi: cảm giác tê vẫn rõ sau khoảng thời gian thuốc tê mà bác sĩ đã dặn dự kiến hết tác dụng; cảm giác không có xu hướng cải thiện; xuất hiện đau bỏng rát/điện giật; tê lưỡi kèm thay đổi vị giác đáng kể; hoặc rối loạn cảm giác ảnh hưởng ăn, nói và sinh hoạt. Không cần chờ đủ một số ngày cố định nếu triệu chứng đang xấu đi.
Nếu muốn phân biệt rối loạn cảm giác với các vấn đề hậu phẫu khác như chảy máu kéo dài, khô ổ răng hoặc nhiễm trùng, xem thêm các biến chứng sau khi nhổ răng khôn.
6. Làm gì để giảm nguy cơ trước khi nhổ răng khôn?
Giảm nguy cơ không bắt đầu từ việc tìm một quảng cáo “nhổ không biến chứng”, mà từ việc xác định đúng chỉ định, đánh giá giải phẫu và có kế hoạch phẫu thuật - theo dõi phù hợp. Nếu bạn muốn biết các bước khám, gây tê và thực hiện được sắp xếp ra sao, có thể xem quy trình nhổ răng khôn. Những điểm dưới đây quan trọng hơn quy mô của một cơ sở hay tên của một thiết bị.
- Xác định răng có cần can thiệp hay có thể theo dõi: không phải mọi răng khôn không triệu chứng đều mặc định phải nhổ.
- Đánh giá hình ảnh phù hợp: phim toàn cảnh thường là bước nền; CBCT được cân nhắc khi cần thêm thông tin 3D để lập kế hoạch.
- Trao đổi rõ mức nguy cơ của chính ca đó: răng nằm xa, gần hay có tương quan chặt với ống thần kinh; yếu tố nào làm ca khó hơn.
- Thống nhất phương án xử trí: nhổ toàn bộ, theo dõi hoặc kỹ thuật khác nếu có chỉ định; không chọn kỹ thuật chỉ vì tên công nghệ.
- Có kế hoạch theo dõi sau thủ thuật: biết dấu hiệu nào là phản ứng thường gặp, dấu hiệu nào cần liên hệ lại và cách tái khám khi cảm giác bất thường kéo dài.
Sau khi nhổ, bảo vệ ổ răng và theo dõi triệu chứng là bước tiếp theo. Người bệnh có thể xem hướng dẫn chăm sóc sau khi nhổ răng khôn để biết cách vệ sinh, ăn uống và nhận biết những dấu hiệu cần liên hệ bác sĩ.
Khi bạn được báo răng số 8 nằm gần ống thần kinh
Nếu đã có phim X-quang hoặc CBCT, nên mang theo khi thăm khám để bác sĩ đối chiếu với tình trạng thực tế. Mục tiêu là xác định răng có cần can thiệp, mức nguy cơ thần kinh và phương án nào phù hợp hơn với trường hợp của bạn.
Xem dịch vụ nhổ răng tại MedDental7. Câu hỏi thường gặp
Răng khôn hàm trên có ảnh hưởng dây thần kinh giống răng khôn hàm dưới không?
Không hoàn toàn giống. Nguy cơ liên quan dây thần kinh răng dưới chủ yếu được quan tâm ở răng khôn hàm dưới vì IAN đi trong ống hàm dưới. Răng khôn hàm trên có những cấu trúc giải phẫu và biến chứng khác cần đánh giá, vì vậy không nên áp cùng một mô hình nguy cơ cho hai hàm.
Tê lưỡi sau nhổ răng khôn có thể ảnh hưởng vị giác không?
Có thể. Dây thần kinh lưỡi dẫn truyền cảm giác chung ở phần trước của lưỡi, còn các sợi vị giác từ thừng nhĩ đi cùng dây này trên một đoạn. Vì vậy tổn thương vùng dây thần kinh lưỡi có thể kèm thay đổi cảm giác và đôi khi thay đổi vị giác, nhưng mức độ khác nhau giữa từng trường hợp.
Răng nằm sát ống thần kinh có bắt buộc phải chụp CBCT không?
Không phải mọi trường hợp đều bắt buộc. CBCT được cân nhắc khi phim 2D cho thấy dấu hiệu quan hệ gần hoặc khi thông tin 3D có khả năng làm thay đổi kế hoạch xử trí. Chỉ riêng việc chụp CBCT thường quy không đảm bảo loại bỏ nguy cơ tổn thương thần kinh.
Piezotome có loại bỏ hoàn toàn nguy cơ tổn thương thần kinh không?
Không. Piezotome là một dụng cụ hỗ trợ xử lý xương trong phẫu thuật nha khoa. Việc sử dụng dụng cụ nào không thay thế bước đánh giá tương quan giải phẫu, lựa chọn kỹ thuật phù hợp và theo dõi sau thủ thuật; không có cơ sở để hứa nguy cơ thần kinh bằng 0 chỉ vì sử dụng một thiết bị cụ thể.
Nhổ răng khôn có ảnh hưởng đến não hoặc gây bệnh tâm thần không?
Trong nha khoa, biến chứng thần kinh được theo dõi khi nhổ răng khôn là tổn thương các nhánh thần kinh cảm giác ngoại biên quanh vùng phẫu thuật, đặc biệt IAN và dây thần kinh lưỡi ở răng khôn hàm dưới. Không nên đồng nhất việc nhổ răng với quan niệm “cắt kinh mạch” gây bệnh tâm thần.
Tài liệu tham khảo
- Determining the risk relationship associated with inferior alveolar nerve injury following removal of mandibular third molar teeth: A systematic review.
- Incidence of lingual nerve damage following surgical extraction of mandibular third molars with lingual flap retraction: A systematic review and meta-analysis.
- Predictive Value of Panoramic Radiography for Injury of Inferior Alveolar Nerve After Mandibular Third Molar Surgery.
- Does the addition of cone-beam CT to panoral imaging reduce inferior dental nerve injuries resulting from third molar surgery? A systematic review.
- Coronectomy in Lower Third Molar Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis.
- American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons: Management of Third Molar Teeth.
- StatPearls: Anatomy, Head and Neck, Mental Nerve.
- StatPearls: Anatomy, Head and Neck, Lingual Nerve.
.png){kind=logo}
